Existe un tipo de medicamentos definido en inglés con la sigla LASA: Look alike–sound alike (luce similar–suena similar), que suele ocasionar confusiones a los médicos anestesistas en todo el mundo. Una investigación conducida por la doctora Karina Rando con apoyo de la licenciada en Estadística Gabriela Rey, produjo información relevante sobre este tema en Uruguay. La investigación, ganadora del Premio del Ministerio de Salud Pública, plantea que este es un “problema del colectivo médico” y cuya solución está en la creación de “planes estratégicos multidisciplinarios de alcance nacional”.
El trabajo, titulado “Seguridad periOperatoria y error de medicamentos LASA en Uruguay” , se basó en una muestra representativa de 70 encuestas anónimas y para facilitar las respuestas genuinas se midieron dos tipos de confusiones: las casi inyecciones y las inyecciones accidentales. Los errores se dan con 37 fármacos de uso frecuente en anestesiología, que son potencialmente peligrosos y se tomaron fotos que evidencian el parecido. El estudio indica que las equivocaciones en algunos casos pueden ocasionar desde secuelas físicas hasta el fallecimiento de adultos y niños.
La seguridad del paciente en el área anestésico quirúrgica es prioridad para la Organización Mundial de la Salud (OMS) desde hace más de una década. “El error en la administración de fármacos es una causa frecuente de accidentes críticos en el peri-operatorio. Una de las formas de error es la administración del fármaco equivocado a causa de la similitud en el aspecto de ampollas de diferentes medicamentos”, explica el informe.
“Es un tema que no es exclusivo del país, es propio de todo el mundo, pasa desde hace mucho tiempo en todos los países. Uruguay no está exento, lo que faltaba era un diagnostico de la situación y un reconocimiento para empezar a analizar estrategias para solucionarla”, señaló Rando a Búsqueda. La investigadora aseguró que no se sorprendió con los datos arrojados en su informe. “No son demasiado diferentes a los que son en el resto del mundo, hasta son un poco más bajos que en otros lados”.
De los encuestados, la tasa de respuesta fue de 93%, la prevalencia media de confusiones fue de 2,52% por anestesiólogo y el promedio anual de 0,3% por año de ejercicio. El 86,2% de los anestesistas tuvo al menos una confusión en la administración de ampollas y el 66,1% inyectó alguna vez un fármaco equivocado. Se señala, además, que el 88,4% de esos accidentes podrían evitarse si se identificaran claramente las ampollas de 10 fármacos. El atracurio (miorrelajante que actúa sobre los músculos voluntarios) es el fármaco que más confusiones causa. Los 10 fármacos más confundidos (27% de los 37 analizados) participaron del 80,6% de las confusiones y del 88,4% de las inyecciones accidentales. Se contabilizaron 144 confusiones con 56 pares de fármacos, de los que se fotografiaron 48.
“La conclusión principal a la que llegamos es que el problema existe, que existe en anestesiología así como en todas las otras disciplinas que utilizan estas ampollas”. Rando destacó que no es la única especialidad en donde se cometen errores; suceden en emergencia, terapia intensiva y en internación común, donde también hay una incidencia alta. “No solo pasa con las ampollas intravenosas, los medicamentos vía oral también tienen este problema”, señaló.
El informe indica que no se obtuvieron datos exactos de las complicaciones graves en cirugías mayores en Uruguay, e infiere, con base en datos de otros países, que se producen entre 4.000 y 22.000 complicaciones mayores anestésico-quirúrgicas al año. “Este amplio rango de valores seguramente se deba al criterio de definición de complicación para los diferentes estudios. Lo interesante de estas cifras es que gran parte de las complicaciones son previsibles”.
Los trabajos indican que se produce una muerte cada 15.000 a 50.000 anestesias en adultos. La mortalidad comunicada en niños es bastante mayor, con cerca de un paciente cada 3.000 anestesias. Anualmente, en el mundo se dan 7 millones de muertes y discapacidades debidas a complicaciones de la cirugía. Este número podría reducirse a la mitad si se respetaran normas sencillas de seguridad durante la asistencia. Entre 210.000 y 440.000 pacientes asistidos en hospitales estadounidenses padecieron algún tipo de daño evitable por errores en la asistencia, lo que contribuyó a su muerte.
Gonzalo Barreiro, presidente de la Federación Mundial de Sociedades de Anestesiólogos, dijo a Búsqueda que el sistema debe hacer todo lo posible para que una persona no cometa un error, que por definición es involuntario. “Quizás el mejor ejemplo es el pendrive. ¿En cuántas posiciones se puede poner un pendrive en una notebook? En una sola, no tiene dos opciones. Eso en la vida real no existe. Ojalá todas las acciones de un ser humano pudieran asimilarse a enchufar un pendrive: hacerlo de una sola manera y de la manera correcta”. Barreiro enfatizó que en cualquier sistema el ser humano cometerá errores, lo que hay que hacer es cambiar las condiciones en las que trabaja para minimizarlos. “Lo que demostró Rando es que el sistema está diseñado para que se cometan errores. Tendría que ser al revés”.
No es una sola valla, son varias las que hay que interponer para disminuir la posibilidad de riesgos, dijo Barreiro. Agregó que hay una serie de “protagonistas ineludibles” para empezar a trabajar en el tema. El primero de ellos son las autoridades sanitarias. “Son las únicas que tienen el poder de sacar decretos que obliguen al segundo protagonista ineludible, que son los laboratorios, a que tomen medidas”. Barreiro subrayó que los laboratorios, “salvo algunas honrosas excepciones, no han tomado el tema como un tema propio”. Las instituciones también deben adoptar una serie de medidas internas para minimizar errores, destacó. “No se puede admitir que una institución ponga ampollas nuevas, de otro laboratorio, en un centro quirúrgico sin avisarle a los anestesiólogos”. Dijo que hay centros de salud que señalan con un sticker rojo a las ampollas especialmente peligrosas. “Esas y cien medidas más son las que el Ministerio de Salud debería contemplar”.
Rando aclaró que hay un laboratorio local que se ha “preocupado más en el tema y ha rotulado sus productos de manera diferente, según los estándares internacionales. Si le sale más caro o no, no sé”.
Para Barreiro, en la mayoría de los casos los errores en medicaciones no llevan a complicaciones graves. Pero cuando pasa algo es una “catástrofe que a todos nos rechina”.
“Uno estudia para curar gente y que te venga a pasar esto por unas ampollas de un laboratorio que hace exactamente iguales las que son peligrosas y las que no…”. Rando acotó que los médicos que se equivocan en estos casos son las “segundas víctimas”.
Barreiro dijo que en el primer mundo están “desesperados” porque pese a que se han tomado medidas, sigue habiendo errores. “Se han disminuido los riesgos, pero cuando pasa, es demoledor”.
“El riesgo cero no existe”, coincidieron los especialistas.
El error se potencia cuando se trata de una emergencia, pero tampoco se elimina del todo en una operación de rutina. “Cuando la ampolla es ilegible, no es un problema de tiempo”, concluyó Barreiro.
TEXTO EXTRAÍDO DE : Búsqueda – Escriben Federico Castillo – Laura Gandolfo